Качественное функционирование системы ОМС – проявление заботы государства о населении

В любом цивилизованном государстве здравоохранение является важнейшей отраслью, отвечающей за главный человеческий ресурс страны, – жизнь и здоровье граждан.

Грамотное функционирование механизмов здравоохранения служит основным показателем благонадёжности всей государственной системы.

Обязательное медицинское страхование, являясь основной составляющей социального страхования, предоставляет всем гражданам РФ одинаковые возможности в получении необходимой медицинской помощи из фонда ОМС на условиях и в объёме, которые прописаны в государственных программах.

Цели и задачи

Обязательное медицинское страхование – это система защиты и охраны здоровья граждан, гарантированная государством.

Главной целью ОМС является обеспечение населения необходимой медицинской помощью и лекарствами за счёт финансовых средств, накопленных в территориальных и федеральных фондах ОМС. Эти средства формируются из страховых взносов, поступающих от работодателей в виде процентных отчислений от единого государственного социального налога (3,6 %).

Основная задача ОМС – гарантировать всем гражданам любого пола и возраста бесплатную медицинскую поддержку по восстановлению здоровья.

На каких принципах строится система

В основе системы заложены два принципиально важных аспекта:

1. «Здоровый платит за больного». Страховые взносы распространяются на всех граждан, однако перечисленные ими ресурсы используются только при обращении за медицинской помощью.
2. «Богатый платит за бедного». Абсолютно все застрахованные граждане имеют одинаковые права на получение качественной медпомощи в одинаковом объёме, однако исчисления в страховой фонд зависят от объёма личных доходов.

Кто обеспечивается правом на получение полиса

Полис ОМС могут иметь следующие категории граждан:

• абсолютно все граждане РФ;
• иностранные граждане, которые временно или постоянно проживают на территории России;
• лица без гражданства (кроме специалистов высокой квалификации и членов их семей);
• лица, обладающие правом на медицинскую помощь согласно закону «О беженцах».

Это важно

1. Условия и объёмы обязательного медицинского страхования распространяются как на работающих, так и на нетрудоустроенных граждан РФ в равной степени.
2. Временно и постоянно проживающие в РФ иностранные граждане вправе рассчитывать на получение качественной медицинской помощи по предъявлении полиса обязательно медицинского страхования или карточки медстрахования.
3. Иностранным гражданам, лицам без гражданства, имеющим удостоверение беженца, оказывается амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по месту фактического проживания.

Читайте об особенностях медицинского страхования детей от несчастных случаев.

О том как происходит замена полиса медицинского страхования и когда его нужно менять узнайте ЗДЕСЬ.

Суть территориальной программы обязательного медицинского страхования

Законодательство определяет право застрахованных по ОМС лиц на получение качественной медпомощи на всей территории РФ в объёме базовой программы ОМС, а на территории субъектов федерации, где был выдан полис ОМС, – в объёме территориальной программы ОМС, которая разрабатывается в регионах на основе базовой программы и является основным документом.

Согласно территориальной программе определяется объём оказания бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам за счёт средств фонда ОМС. Территориальная программа не должна быть меньше, чем базовая программа ОМС и может содержать дополнительные виды услуг, финансируемые из регионального фонда. Таким образом, участник этой программы получает расширенный перечень медицинских услуг.

Территориальная программа включает следующие виды оказания медицинских услуг:

• экстренную медицинскую помощь;
• амбулаторно-поликлиническую помощь, частью которой являются диагностирование и лечение заболеваний на дому, в поликлинике и дневном стационаре (без обеспечения лекарственными препаратами);
• стационарную помощь при выявлении:
• острых заболеваний;
• обострения хронических болезней;
• острых отравлений, тяжёлых травм, которые требуют интенсивной терапии и постоянного медицинского наблюдения;
• необходимости изоляции по эпидемиологическим причинам;
• патологий беременности, родов и аборта;
• необходимости проведения планового лечения, обследования или реабилитации под круглосуточным наблюдением медперсонала в стационарах и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинских услуг не входят в территориальную программу

В территориальную программу ОМС не включены медицинские заболевания, имеющие социальную значимость (к примеру, ВИЧ или туберкулёз).

Лечение этих заболеваний производится за счёт городского и федерального фондов.

Из этих же средств оплачивается скорая медицинская помощь, а также медицинские услуги, утверждённые Комитетом по здравоохранению.

В частности:

• сложные хирургические вмешательства на открытом сердце;
• гемодиализ;
• химиотерапия для онкобольных;
• различные виды трансплантации;
• реанимация новорожденных детей;
• лучевая терапия.

К этому списку добавляется также проведение профилактических медицинских мероприятий, льготное обеспечение лекарствами отдельных категорий больных, зубное, глазное и ушное протезирование и некоторые виды дорогостоящих услуг.

Узнайте какие услуги вы можете получить в рамках бесплатной стоматологии по полису ОМС.

Всё о медицинской спортивной страховке и страховках для соревнований ТУТ.

Срок действия полисов старого и нового образцов: //zhizn/oms/srok-dejjstviya-polisov.html

Платные услуги

Дополнительные услуги, выходящие за рамки государственных программ ОМС, осуществляются на коммерческой основе, то есть за счёт личных средств, и также утверждены Комитетом по здравоохранению. Список этих услуг должен быть обязательно вывешен в каждом медучреждении.

В перечень коммерческих услуг входят:

• дополнительные консультации специалистов, медэкспертизы и освидетельствования, проводящиеся по личной инициативе граждан;
• дополнительные обследования, манипуляции, консультации на дому;
• наблюдения стационарными врачами за больными на дому после выписки из больницы;
• прививки, выходящие за рамки госпрограмм;
• лечение в санаториях (кроме специализированных);
• косметологические и гомеопатические услуги;
• стоматологическое протезирование;
• дополнительный сервис в больнице (индивидуальный уход и палаты, сиделки и т.д.)

Участники программы

Участниками программы ОМС являются:

1. Застрахованные лица:
• для нетрудоустроенных граждан в качестве страхователя выступает государство в лице органов местной исполнительной власти;
• для граждан, официально трудоустроенных, страхователем является работодатель (предприятия и организации).
2. Учреждения, обеспечивающие функционирование программы ОМС:
• фонды государственного и территориального уровня, осуществляющие госполитику в области ОМС;
• страховые медицинские компании, а также медучреждения, получившие государственную лицензию на право деятельности в области медицинского страхования и оказание медицинских услуг, включённых в программу ОМС.

Финансирование программы ОМС осуществляется из госфондов, за счёт средств предприятий и организаций, а также из территориальных бюджетов, благотворительных фондов и пожертвований активных граждан.

В завершение хочется ещё раз подчеркнуть высокую значимость системы обязательного медицинского страхования. Именно эта область государственной политики показывает уровень жизни страны и её граждан.

Видеосюжет об объеме оказания услуг по полису